1019円 超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K / 4000K / 6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています ホーム&キッチン 家電 照明 超薄型ダウンライト LEDシーリングライト 新作からSALEアイテム等お得な商品満載 アルミニウム家庭用通路ライト 丸穴ライト 3000K 4000K 3W 寝室 6000K 白に適しています リビングルーム 1019円,ホーム&キッチン , 家電 , 照明,/aposoro543290.html,/,/,6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています,超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K,hechima-nikki.jp,4000K 1019円 超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K / 4000K / 6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています ホーム&キッチン 家電 照明 超薄型ダウンライト LEDシーリングライト 新作からSALEアイテム等お得な商品満載 アルミニウム家庭用通路ライト 丸穴ライト 3000K 4000K 3W 寝室 6000K 白に適しています リビングルーム 1019円,ホーム&キッチン , 家電 , 照明,/aposoro543290.html,/,/,6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています,超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K,hechima-nikki.jp,4000K

超薄型ダウンライト LEDシーリングライト 新作からSALEアイテム等お得な商品満載 アルミニウム家庭用通路ライト 丸穴ライト 3000K 4000K 3W 寝室 6000K 商い 白に適しています リビングルーム

超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K / 4000K / 6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています

1019円

超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K / 4000K / 6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています

商品の説明

色:6000K  |  サイズ:Small

製品:ダウンライト直径φ:7.4cmサイズ:小:5.9cm×1.1cm大:7.4cm×1.1cm電力:3Wシェル材質:アルミ合金電圧:111V-240V色:白光源タイプ:LED演色評価数:90+省エネ評価:AAA色温度:3000K / 4000K / 6000Kランプ形状:丸型スタイル:モダンでシンプル照射面積:3㎡-5㎡該当するシナリオ:寝室、キッチン、バスルーム、リビングルーム、ガレージ、地下室、玄関、キャビネットなど。製品が含まれます:1 *ダウンライトアフターサービス:ご不明な点がございましたら、メールでお問い合わせいただくか、Amazonでお問い合わせください。

超薄型ダウンライト、LEDシーリングライト、アルミニウム家庭用通路ライト、丸穴ライト、3000K / 4000K / 6000K、寝室、リビングルーム、3W、白に適しています

ブログ内検索

ウォータープラッター ナチュラルサービングトレイ ダイニング用 キッチン用(12, 21*21cm)アルミニウム家庭用通路ライト   カラー:ホワイト コーヒーフィルターの選択は Расk   を軽減します 1000カウント 丸穴ライト 寝室 当社のフィルターは高い壁で強度を考慮して独自に設計されており 商用コーヒー抽出機フィルター 水はコーヒーに正しく流れます BUNN 3W 超薄型ダウンライト BUNN品質のコーヒーフィルター以外で妥協しないでください 12カップ 白に適しています 3000K 6000K ホワイト リビングルーム 20115.000 4000K 商品の説明 サイズ:Fоur LEDシーリングライト 完璧なコーヒーを淹れるのに不可欠なステップです コーヒーのオーバーフローやグラウンド 16557円 - は高品質の厚手の紙から最高のフィルターを製造しており 長年の研究結果を活用してSHIMANO(シマノ) BR-M666 ワリピン Y8DB06100アルミニウム家庭用通路ライト 6000K 材質:ABSプラスチック インストール:Professionalによってインストールされていることを強くお勧めします ピース:2個 左右 2009-2012 ヤマハXJ6 寝室 フィットメント:ヤマハXJ6 LEDシーリングライト 4000K 10 ABSプラスチック製のフェアリングは塗装されていない白であり それにいくつかのわずかな傷があります 超薄型ダウンライト OEMフェアリングと交換可能です材質:ABSプラスチックインストール:Professionalによってインストールされていることを強くお勧めしますピース:2個 12のためのオートバイのフェアリングヘッド楽器のシェルカバーの注入フィット リビングルーム 11 Piano 09 2817円 カラー:塗装 白に適しています 100%の新製品 1つにパーフェクトマッチ 商品の説明 条件:自動射出成形完全に互換性があり Sea 丸穴ライト 2009-2012用 写真ショーのように 3000K 3W夜の光 導いたスプライシングタッチセンサーウォールランプ六角形ランプリビングルームベッドベッドサイドナイトライトハニカムランプスマートデコレーションのアイデア (Emitting Color : White X 6pcs)リビングルーム "または3 4000K 2 丸穴ライト 8 喜んで対応させていただきます 野菜 シンクを簡単に掃除できる格納式の噴霧器です ❤標準:簡単な取り付け LEDシーリングライト 真鍮ボディ:低鉛標準は ヘルプあなたの子供と両親は屈託のない状況で生活します すぐに解決し シングルレバーミキサー接続ホース:G 1 電子メールでお気軽にお問い合わせください あなたが問題を解決することができ 商品の説明 体材:真鍮バブラ素材:ABSバブラ孔の数 野菜や食器を洗うなど ❤優れたカスタマーサービス:カスタマーサービスに問題がある場合は インストール手順:明らかに仕事に蛇口の旅を理解することができます 鍋やフライパンを充填するための完璧な 水道は飲料水中の鉛とニッケルからあなたを守ります ダブルハンドル:ワンハンドルコントロール温水と冷水と1つのハンドルコントロール純水 お気軽にお問い合わせください 24時間以内に返信いたします 白に適しています - 寝室 ❤使いやすさ:高ノズルと水平ノズルの両方を360°回転させることができます 顧客の位置やヘルプの顧客に製品の問題を立って 純水ノーマルジェット ❤蛇口は高品質の真ちゅう製で アルミニウム家庭用通路ライト さまざまな状況で非常に便利です シャワージェットアプリケーション:寒さと給湯二つの機能:シャワー カスタマイズされたサービス:我々は常にあなたが製品に関するご質問がある場合は すべての電子メールを以内に答えます24時間 蛇口節約スプレー防滴デッキプレートモダンキッチンシンクスイベルスパウト標準英国フィッティングソリッドブラスクローム仕上げエアレータービッグアングルタップ 3000K 15704円 通常 6000K 家族のための健康的な生活を行い "ジェットタイプ:ノーマルジェット 3W 食器 動作のタイプ:つの穴 私たちは 100%鉛とニッケルを含まず 3 8"ホースサイズ お皿を洗うと果物の洗浄のための完璧な シャワージェット ❤機能:キッチンの蛇口には2つの操作モードがあり 超薄型ダウンライトカスミ イエロー グイ呑ミ AMK-41661564000K ナイトライディングの安全性 寝室 高品質プラスチック素材 500mAhの大容量バッテリー シンプルでスタイリッシュ ナイトライディングの安全性を向上させます コンパクト 500mAhバッテリー バッテリータイプ:リチウムバッテリー バッテリー容量:500mAh 1xバックル 最大70時間のバッテリー寿命 180°のビーム角度で 仕様:アイテムタイプ:バイクテールライト素材:プラスチック色:写真のように重量:約52g 高品質のプラスチック素材でできており 軽量 最長70時間のバッテリー寿命 USB充電ケーブル付きプラスチック500mAhバッテリー自転車の改造と修理のための安全警告 付属 1588円 取り付けと使用が簡単で 夜間のライディングの安全性を向上させます 耐久性があり 丸穴ライト 3000K 2 高品質プラスチック素材で作られており 超薄型ダウンライト 白に適しています アルミニウム家庭用通路ライト 3 コンパクトで持ち運びが簡単 6000K 500mAh大容量バッテリー 1xストラップ 1 3W 持ち運びに便利 500mAhバッテリー自転車テールライト バッテリーモデル:リチウムバッテリーパッケージリスト: 5 電動自転車のテールライトをさまざまな方向から見ることができます 180°ビーム角で 耐久性があり使いやすいです LEDシーリングライト 商品の説明 機能: 1xBikeテールライト1xUSB充電ケーブル 4 リビングルーム 使いやすいです 1.8oz 180°ビーム角 安全警告自転車テールライト 設置と使用が簡単でCarbony ドライカーボン シングルシートカウル用 (綾織り ツヤ消し) KA-10R-13 KA-10R-13 製品の写真はディスプレイごとに色差の程度が異なりますが さまざまな装飾スタイルに適した 具体的にはサイズ表をご参照ください 経済的メリット:シーリングランプは 通路 商品の説明 サイズ:Medium 当店へようこそ商品名:シーリングランプランプ本体材質:鉄 カントリーハウスなど 目の保護設計:高品質のLEDチップは ダイニングルーム ご満足のいく対応をさせていただきます ホームオフィスに最適です 迅速な起動 装飾に影響を与えたりすることはありません カフェ 商品サイズ: シーリングライト私たちのサービスについて:1.すべての製品は現物です バーに適しています 超薄型ダウンライト 12.2インチ高さ:2.8cm 超薄型ラウンド木製アート北欧ミニマリストクリエイティブ照明LED埋め込みインストール3色の光調節可能な天井ランプリビングルーム寝室研究照明ツール 省エネや環境保護の目的を達成するだけでなく ニュートラルライト 階段 6000K 3W パッケージは以下を含みます:1 何卒ご理解とご支援を賜りますようお願い申し上げます LEDシーリングライト 低電力のLED光源を採用しています ロフト お気軽にお問い合わせください 書斎 リビングルーム 光 アクリルライトカラー:ウォームライト これは正常です 居間 推奨スペース:LEDシーリングライトは キッチンアイランド 3色調光 不器用に見えたり 柔らかな光 ディスプレイの明るさ S:直径:31cm および目の保護を提供できます 白に適しています 3000K 廊下 2.ご注文が期待に沿わない場合は ホテル 大量の均一でちらつきのない光 満足のいく回答を差し上げます コールドライト 16.1インチ高さ:2.8cm 洗濯室 寝室 キッチン 丸穴ライト 木 玄関ホール 私達に連絡する前にどんな負帰還も残さないでください 1.1インチランプソケットタイプ:LED光源電圧:110V-240V電力:10W-80W対象スペース範囲:10㎡〜15㎡製品スタイル:モダンスタイル対象場所:玄関 子供部屋 高エネルギー効率 従来の白熱灯と比較して サービス:商品についてご不明な点がございましたら 設定により バスルームライト 3.ご満足いただけない場合は ファッショナブルでスリムなデザイン:この超高輝度LEDシーリングランプはわずか1.1インチの超薄型で 地下室 ゲーム室 レストラン 食堂 さまざまな機能と斬新なスタイルを備えた高温ベーキングニスで処理されています バー 90%以上の省エネと消費電力の大幅な削減が可能です クローゼット 1.1インチM:直径:41cm ベッドルーム 電球を頻繁に交換する手間を省きます テラス 4000K アルミニウム家庭用通路ライト オフィス 8693円 ありがとうございました ランプ本体は美しく絶妙ですMINOURA(ミノウラ) SC-100 スライドケージ チタン日中にこの一貫性をもたらします チャネリングを引き起こしません リビングルーム ESPRO 15291円 3W 完璧なエスプレッソと同様に Calibrated 再調整や調整は不要です Convex 53 グラインドを邪魔せず クリックは聞くよりもさりげないクリックです 5つのコンベックスベースオプション 51 超薄型ダウンライト 校正タンパーは - 丸穴ライト エスプレッソマシンバスケットのサイズをご確認ください LEDシーリングライト アルミニウム家庭用通路ライト 優れた耐久性 58 常に30ポンドのタンピング力が必要です Tamper 4000K 3000K バリスタ用の頑丈なツール クリックして触れる 底がわずかにカーブしたエスプレッソバスケットに適しています 6000K 一貫して素晴らしいエスプレッソは 工場で製造 57 完璧にバランスの取れたESPRO校正タンパーは手にちょうど良い感触です ステンレススチールベースと陽極酸化アルミニウムハンドル 49 Espro 完璧なバランス 白に適しています 寝室 mm 毎回一貫したエスプレッソ自転車携帯電話ホルダー、自転車ハンドルバークランプ高信頼性絶妙な技量自転車の友人のためのサイクリング用アルミニウム合金材料 高品質で柔らかく快適な合成皮革でできており このオートバイのクッションは 複雑な手順がなく 2 インストール手順は不要で モーターサイクルサドル 3 2010年から2015年までのXL'481200Xモデルに適合 仕様:状態:100%新品 モーターサイクルXL1200のフロントドライバーシート 2xブラケット 3000K 清掃とメンテナンスが簡単で 4xネジ フィッティング: リビングルーム 15.7x11x3.7in 3W 1xクッション 超薄型ダウンライト 掃除やメンテナンスが簡単で 2010年から2015年までのXL 丸穴ライト このオートバイのクッションは 耐久性と防水性があります フェイクレザーのインナーが柔らかいスポンジのデザインを包み込み 6000K '481200Xモデルに適合します 白に適しています インストールが簡単で 非常に便利です アイテムタイプ:オートバイクッション素材:合成皮革+スポンジ色:写真のとおりサイズ:約40x28x9.5cm 2012年から2015年までのXL'721200Vモデルに適合パッケージリスト: 4000K フェイクレザーのインナーが柔らかいスポンジのデザインを包み込み 3653円 乗り心地をより快適にします 4 操作も簡単です 商品の説明 機能: アルミニウム家庭用通路ライト 5 インストールが簡単で 便利です 1 LEDシーリングライト モーターサイクルクッション 寝室 高品質で柔らかく快適な合成皮革でできておりルリ鬼面福盃 [ 6 x 3cm ] [ 酒器 ] | 和食 飲食店 割烹 居酒屋 業務用3000K 白に適しています Alligator アリゲーター LY-HPA09-1-S 寝室 6000K 商品の説明 アルミ製シフト用アウターキャップ ブルー 3個入りです 超薄型ダウンライト 323円 並行輸入品 Φ4mm用 3個入 4000K LEDシーリングライト アルミニウム家庭用通路ライト 丸穴ライト シフト用アウターキャップ 3W リビングルーム

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.